Le bilan immunologique en pratique

La probabilité prétest est l’estimation de la plausibilité d’une maladie avant de connaître le résultat. Elle s’appuie sur les manifestations, leur association, leur chronologie et le contexte. Elle ne correspond ni au seul sentiment du clinicien ni à la prévalence brute dans la population générale. Un purpura avec neuropathie et atteinte rénale n’a pas la même valeur d’orientation qu’un purpura isolé dont une cause locale est évidente.

Pour enseigner cette notion, considérons un test entièrement fictif, de sensibilité 90 % et de spécificité 95 %. Dans une population de 1 000 personnes où la maladie est présente chez 1 %, il existe 10 malades : environ 9 ont un test positif. Parmi les 990 personnes non malades, environ 49,5 tests sont positifs. La valeur prédictive positive est donc 9/(9 + 49,5), soit environ 15 %. Les effectifs décimaux représentent des valeurs attendues dans ce modèle, non des personnes observées.

Si la probabilité prétest atteint 20 %, le même test produit environ 180 vrais positifs et 40 faux positifs pour 1 000 personnes, soit une valeur prédictive positive de 82 %. Les caractéristiques intrinsèques du test n’ont pas changé ; la population testée a changé. Cet exemple mathématique ne décrit les performances d’aucun dosage commercial et ne doit pas être utilisé comme calculateur individuel.

Objectif

Question utile

Risque de confusion

Orientation diagnostique

Le résultat renforce-t-il une hypothèse clinique ?

Transformer une association en preuve suffisante.

Classification

Le patient remplit-il les critères d’un ensemble défini ?

Utiliser un score de recherche comme diagnostic automatique.

Caractérisation

Quel profil biologique accompagne une maladie établie ?

Déduire un destin individuel d’une association de groupe.

Suivi

Ce marqueur aide-t-il à apprécier une évolution ?

Traiter une variation biologique isolée.

Les critères ACR/EULAR ont un objectif de classification ; leur emploi suppose de respecter leurs conditions d’application et leurs exclusions. Le résultat d’un autoanticorps ne devient pas un diagnostic du seul fait qu’il apparaît dans un score. Cette distinction est particulièrement utile pour le lupus, la polyarthrite rhumatoïde et le syndrome des antiphospholipides. [1, 2, 3]