MICA · REPÈRES DE PREMIÈRE LIGNE
Comprendre, hiérarchiser et organiser la suite
Le diagnostic de céphalée primaire repose sur une histoire compatible et un examen approprié, après recherche des signes évocateurs d’une cause secondaire.
Rechercher les signaux d’alarme
Une céphalée en coup de tonnerre, maximale très rapidement, nécessite une évaluation urgente même si l’examen neurologique paraît normal. Rechercher déficit focal, confusion, convulsion, fièvre avec raideur méningée, traumatisme récent et modification nette d’une céphalée habituelle. Un œil rouge douloureux avec baisse visuelle évoque aussi une urgence. La grossesse, le post-partum, l’immunodépression et un antécédent de cancer modifient le niveau de vigilance et l’orientation.
[1][2][3][4]Caractériser sans s’ancrer
Faire préciser début, délai jusqu’au maximum, durée, topographie, symptômes associés et facteurs déclenchants. Distinguer un épisode habituel d’une première douleur ou d’une présentation différente. Examiner constantes, vigilance et neurologie ; compléter selon les signes oculaires ou méningés. Demander tous les antalgiques, y compris sans ordonnance, et leur fréquence. Des épisodes récurrents avec nausées, photophobie et gêne fonctionnelle orientent vers la migraine, sans neutraliser un nouveau signal d’alarme.
[1][2]Un examen neurologique normal ne suffit pas à rassurer devant une céphalée explosive ou nettement inhabituelle. Interroger sur l’effort déclenchant, une perte de connaissance et la progression. Rechercher aussi une nouvelle céphalée avec signes visuels ou symptômes systémiques. Le choix des examens dépend de l’hypothèse, du délai et de l’expertise ; une imagerie négative n’a pas la même portée dans tous les contextes.
[1][2]Adapter les investigations
Devant une suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne, adresser sans délai vers un service capable d’organiser scanner et expertise. L’interprétation d’un scanner négatif dépend notamment du délai depuis le début et de la qualité de lecture ; il ne clôt pas automatiquement l’enquête. Les examens complémentaires sont décidés dans cette filière. Une céphalée primaire bien caractérisée sans alarme ne justifie pas une imagerie uniquement pour rassurer. Une méningite suspectée exige une prise en charge urgente sans retard thérapeutique évitable.
[2][1][3]- Céphalée maximale d’emblée, méningisme ou déficit : organiser l’évaluation hospitalière urgente.
- Pour les céphalées récurrentes sans alarme, utiliser un agenda des symptômes et des jours de prise d’antalgiques.
- Réexaminer le diagnostic si la fréquence, le caractère ou les signes associés changent malgré un traitement habituel.
Documenter l’évolution et les prises
Pour une céphalée primaire, expliquer le diagnostic et définir un plan personnalisé. Un agenda aide à préciser fréquence, durée, retentissement et médicaments utilisés. Une consommation répétée d’antalgiques peut entretenir la céphalée et doit conduire à une révision encadrée du traitement. Réévaluer si le profil change, si les crises deviennent invalidantes ou si un signe inhabituel apparaît. Les consignes distinguent clairement le suivi programmé du recours immédiat devant un signal d’alarme.
[1]Situation commentée
SITUATION FICTIVE · RÉFLEXION SANS NOTE
Un homme habituellement migraineux décrit une douleur apparue pendant un effort, d’emblée différente et très intense. Il n’a ni paralysie ni fièvre. La douleur s’atténue partiellement au repos.
L’antécédent de migraine permet-il une prise en charge habituelle ?
Lire le raisonnement
Non. La vitesse d’installation et la différence avec les crises antérieures imposent une évaluation urgente d’une cause secondaire, notamment vasculaire. L’absence de déficit et l’amélioration partielle ne suffisent pas à rassurer. Il faut transmettre l’heure exacte du début et le délai jusqu’au maximum, sans retarder l’orientation pour tester la réponse à un antalgique.
Références et périmètre
- Headaches in over 12s — CG150: Recommendations (updated June 2025) ↗
- Subarachnoid haemorrhage caused by a ruptured aneurysm — NG228: Recommendations ↗
- Meningitis (bacterial) and meningococcal disease — NG240: Recommendations ↗
- ACR Appropriateness Criteria® Headache — Revised 2022 ↗
Synthèse pédagogique originale pour la première ligne chez l’adulte. Les références internationales s’interprètent avec la situation clinique et les filières locales. Relecture scientifique humaine indépendante à confirmer.