REPÈRES THÉRAPEUTIQUES MICA · DMARDs conventionnels
DMARD synthétique conventionnel · inhibition de la synthèse des pyrimidines
AravaRepères adultes ; longue persistance du métabolite actif, avec procédure d’élimination accélérée dans certaines situations.
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| Indication | Posologie ou modalités | Cadre de prescription |
|---|---|---|
| Polyarthrite rhumatoïde active | Entretien : 10–20 mg une fois/j. La charge de 100 mg/j pendant 3 jours peut être omise pour limiter les effets indésirables. | RCP européen [1] |
| Rhumatisme psoriasique actif | Charge : 100 mg/j pendant 3 jours ; entretien : 20 mg/j. | RCP européen [1] |
DMARD conventionnel inhibant la synthèse des pyrimidines. La PR utilise habituellement 10–20 mg/j et le rhumatisme psoriasique 20 mg/j selon le RCP. La dose de charge de 100 mg/j pendant trois jours n’est pas obligatoire dans toutes les situations ; son omission peut limiter certaines toxicités initiales.
Le métabolite actif persiste longtemps. Une toxicité grave ou un projet de grossesse peut nécessiter une procédure d’élimination accélérée : cholestyramine 8 g trois fois/j pendant onze jours, ou alternative au charbon activé selon le RCP, avec contrôles spécifiques.[1]
Grossesse, allaitement, atteinte hépatique, immunodéficience ou infection sévère, cytopénies importantes, insuffisance rénale modérée à sévère.
Vérifier atteinte hépatique, cytopénies, déficit immunitaire, infection grave, insuffisance rénale significative et hypoprotéinémie sévère. Le risque reproductif impose exclusion d’une grossesse et contraception conforme au RCP.
Après arrêt, une simple attente de quelques jours ne suffit pas : le délai peut atteindre deux ans en l’absence d’élimination accélérée. Une grossesse ne se programme qu’après respect du protocole et des concentrations cibles lorsque requises.[1]
Diarrhée, cytolyse, alopécie, hypertension, cytopénies ; réactions cutanées graves, neuropathie et pneumopathie possibles.
Diarrhée, nausées, alopécie et élévation tensionnelle peuvent apparaître. Rechercher cytolyse et cytopénies, ainsi que neuropathie périphérique et atteinte pulmonaire interstitielle devant des symptômes compatibles.
Une réaction cutanée grave ou une infection importante peut nécessiter arrêt et élimination accélérée. L’amélioration ne doit pas être attendue uniquement par l’arrêt de prise, puisque le métabolite persiste. La gravité clinique guide l’urgence.[1]
Risque accru avec médicaments hépatotoxiques ou hématotoxiques ; éviter alcool et vaccins vivants. Vérifier les associations au RCP.
L’association au méthotrexate ou à d’autres médicaments hépatotoxiques/myélotoxiques augmente la surveillance nécessaire. Éviter l’alcool et les vaccins vivants selon le RCP.
Le passage à un autre DMARD peut exposer à un chevauchement prolongé. Vérifier aussi les médicaments dont l’exposition est modifiée et la contraception pendant une procédure d’élimination. La cholestyramine n’est pas une mesure de routine, mais une intervention encadrée.[1]
NFS-plaquettes, ALAT, pression artérielle, dépistage grossesse et contraception efficace ; recherche d’infection.
Avant initiation : NFS-plaquettes, ALAT, pression artérielle, recherche d’infection et évaluation rénale. Vérifier vaccinations, alcool, médicaments et risque reproductif.
Documenter activité articulaire et fonction pour mesurer le bénéfice. Donner les consignes sur fièvre, ecchymoses, dyspnée, paresthésies et rash ; programmer les bilans dès la prescription. Expliquer la persistance du produit après arrêt et la nécessité de contacter le prescripteur pour tout projet parental.[1]
NFS et ALAT toutes les 2 semaines pendant 6 mois puis toutes les 8 semaines ; activité articulaire et pression artérielle. Toxicité sévère ou projet de grossesse : discuter une procédure de wash-out.
Contrôler NFS et ALAT toutes les deux semaines pendant les six premiers mois, puis toutes les huit semaines selon le RCP. Surveiller aussi la pression artérielle et l’évolution clinique.
Une cytolyse persistante ou importante, une cytopénie, une toxicité cutanée ou pulmonaire impose l’algorithme d’arrêt/élimination adapté. La décision se fonde sur les seuils du RCP et la clinique ; ne pas attendre le contrôle suivant devant symptômes sévères. Mesurer le bénéfice sur activité, fonction et besoins en corticoïdes.[1]
Repères du RCP européen d’Arava chez l’adulte. La longue persistance du métabolite actif A771726 explique la surveillance après arrêt et les procédures d’élimination accélérée ; les modalités d’autres référentiels ne sont pas interchangeables.
Après arrêt du léflunomide, le RCP prévoit colestyramine 8 g trois fois/j pendant 11 jours, ou charbon activé en poudre 50 g quatre fois/j pendant 11 jours. La durée peut être adaptée aux données cliniques ou biologiques ; la procédure peut devoir être répétée. La mettre en œuvre avec l’équipe prescriptrice lorsqu’une élimination rapide est nécessaire : toxicité importante, situations reproductives ou certains relais. Onze jours de procédure ne suffisent pas, à eux seuls, à autoriser une conception : les dosages et délais ci-dessous restent indispensables. Les contraceptifs oraux peuvent devenir moins fiables pendant la procédure ; prévoir une méthode alternative adaptée. [1]
Vérification documentaire : · Relecture scientifique MICA à confirmer. Les référentiels et leurs différences sont précisés pour chaque situation.
Synthèse non exhaustive destinée à l’apprentissage. Vérifier le RCP actualisé et le protocole applicable avant toute prescription ; les adaptations rénales, hépatiques, pédiatriques et liées à la grossesse nécessitent une appréciation spécifique.
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